導(dǎo)語：書本只能教給醫(yī)學(xué)生理論，老師只能交給實(shí)習(xí)生概念，或者分享他們自身也是非常有限的經(jīng)驗(yàn)，而一個(gè)真正會(huì)看病、能治病，并且能夠敏銳地在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題的臨床醫(yī)生是無數(shù)病人用鮮血甚至是生命調(diào)教出來的。(本文摘選自《只有醫(yī)生知道》，作者：張羽)

醫(yī)生真實(shí)口述：為什么看婦科都不說實(shí)話

醫(yī)生口述：我上任了婦產(chǎn)科急診室一線醫(yī)生

在我之前，協(xié)和婦產(chǎn)科有一條“不明文規(guī)定”，住院醫(yī)師要在工作一年以后，在輪轉(zhuǎn)了產(chǎn)科、計(jì)劃生育科、普通婦科以及婦科門診這四大基礎(chǔ)科室之后才能獨(dú)立在急診室值班。那一年可能是科里太缺人手了，剛上班半年后的第一個(gè)春節(jié)，大年初五，我就被趕鴨子上架委以“婦產(chǎn)科急診室一線值班醫(yī)生”的重任。我誠(chéng)惶誠(chéng)恐，既不敢說自己還不能勝任，也沒勇氣拿出老皇歷舊規(guī)矩打著“為了患者醫(yī)療安全”的旗號(hào)據(jù)理力爭(zhēng)，只能偷偷帶一本婦產(chǎn)科教科書還不能堂而皇之地?cái)[在桌面上讓病人看見，佯裝鎮(zhèn)定地上崗了。

晚上來了一個(gè)大學(xué)生模樣的年輕病人

晚上，來了一個(gè)大學(xué)生模樣的年輕病人，還有一個(gè)陪著她的女同學(xué)，兩個(gè)人說笑著還挺輕松地走進(jìn)診室。

我問她：“怎么不好了？”

她說：“來月經(jīng)，痛經(jīng)，以前吃一片去痛片管用，這次吃去痛片只好了一會(huì)兒，又開始肚子疼了。”

我又問：“你多少歲了？”

“21。”

才21歲，應(yīng)該還在念書，18歲念大學(xué)，這會(huì)兒應(yīng)該念大三。坐在醫(yī)生面前，她還和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼臉玩，肯定沒結(jié)婚。但是按照婦產(chǎn)科醫(yī)生看病的原則，問完年齡，接著應(yīng)該問婚育史，絕不能想當(dāng)然地寫“未婚”。

“你結(jié)婚了嗎？”我硬著頭皮問。

“啊？沒有呀，我像結(jié)了婚的人嗎？”

她一定在心里嘲笑我，嘲笑我的不接地氣、不靠譜和傻帽，竟然問人家學(xué)生模樣的青春美少女戰(zhàn)士婚否之類的問題。

“那你有過性生活嗎？”問這個(gè)的時(shí)候，不知道為什么我自己的臉都紅了，因?yàn)槲易约哼€沒有過性生活呢。

“沒有啊，大夫，為什么問這個(gè)？我就是痛經(jīng)，想讓您給我開點(diǎn)更好的止痛藥，我一直痛經(jīng)，原來吃去痛片好用，不知道為什么這次不好用了。”

我們的原則是必須問清楚病人狀況

醫(yī)生：我們的原則是必須問清楚病人狀況

按照婦產(chǎn)科醫(yī)生看病的原則，接下來我還應(yīng)該了解她末次月經(jīng)的情況，急診婦產(chǎn)科病歷上必須有以下幾項(xiàng)內(nèi)容：就診年月日，急癥病人如果是來了就進(jìn)搶救室的話，記錄要精確具體到幾時(shí)幾分，之后是年齡、婚否、孕產(chǎn)史、避孕方式和末次月經(jīng)的第一天。于是我接著問：“你上次月經(jīng)什么時(shí)候來的？”

“記不清楚具體日期了，應(yīng)該是一個(gè)月以前。”

“來的時(shí)間和量都正常嗎？”

“和平時(shí)沒有兩樣。”

“平時(shí)月經(jīng)怎么樣？”

“挺正常的，就是經(jīng)常提前，有時(shí)候提前三五天，最多提前一個(gè)禮拜，一般來一個(gè)禮拜徹底結(jié)束。就是痛經(jīng)比較厲害，我媽媽說她年輕時(shí)候也這樣，我是遺傳的，等結(jié)婚生了孩子就好了，但是這次來月經(jīng)不知道為什么痛得這么厲害。大夫，您快點(diǎn)給我開藥吧，這會(huì)兒坐在您這里，好像是太緊張了，忽然又疼得厲害了。”

問到這里的時(shí)候，可能有的醫(yī)生已經(jīng)大筆一揮開具處方了，去劃價(jià)繳費(fèi)拿藥吧。從病史上，我也覺得這個(gè)病人沒什么大問題，可能就是痛經(jīng)，甚至，我在腦海中已經(jīng)開始盤算給她開什么止痛藥了。

身體檢查：她絕不會(huì)是痛經(jīng)那么簡(jiǎn)單

初步了解病史后，我應(yīng)該給她做身體檢查。婦科檢查中最常用的是雙合診檢查，這是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目，是指檢查者一手食指和中指放入病人的陰道，另一手在腹部配合做觸診檢查，目的是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否正常，必要時(shí)還要做三合診檢查——檢查者一手示指放入陰道，中指通過肛門放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指，另一只手在腹部配合進(jìn)行腹部、陰道、直腸的聯(lián)合觸診檢查，目的是彌補(bǔ)雙合診的不足，對(duì)于后盆腔疾病尤其是累及直腸的情況能夠做出更全面的評(píng)估。雙合診和三合診都是要經(jīng)過陰道的觸診檢查，沒有性生活的女孩子處女膜完整，陰道口僅容經(jīng)血和分泌物流出，最多放個(gè)內(nèi)置式衛(wèi)生棉條、陰道栓劑或者藥片，雙合診和三合診都是不能做的。如果病情需要，例如青春期女孩也可能發(fā)生的急性卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂出血等婦產(chǎn)科急癥，醫(yī)生可以通過肛門進(jìn)行指診，雖然不如雙合診和三合診檢查得清楚，但也能湊合著間接了解子宮和附件的情況。

她說自己沒有性生活，除非萬不得已，而且要知情同意并且獲得授權(quán)，否則我是不能進(jìn)行雙合診、三合診檢查的。她說自己痛經(jīng)，正處在月經(jīng)期，做肛門指診也不太合適。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部檢查，我讓她脫鞋子上檢查床。

年輕未生育女性的腹部大多緊致，這個(gè)女孩估計(jì)還是運(yùn)動(dòng)員，個(gè)子高高的，塊塊腹肌清楚極了。我讓她蜷起雙腿，讓腹部盡量放松，保證我能以有限的臨床經(jīng)驗(yàn)盡量摸清她肚子內(nèi)部的情況。

痛經(jīng)在年輕女性中特別常見，吃止痛藥和短效口服避孕藥都能有效緩解疼痛。痛經(jīng)和急腹癥最大的區(qū)別在于腹部查體，痛經(jīng)的癥狀可以很重，有的女孩子痛得在診室里打滾，但是醫(yī)生在摸肚子的時(shí)候往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。這個(gè)女孩子不同，她的腹部略微發(fā)緊，手放上去會(huì)不自覺地產(chǎn)生繃緊和抵抗。我仔細(xì)觸診整個(gè)腹部，發(fā)現(xiàn)在肚臍和右側(cè)髂前上棘連線的中外三分之一部位，手按下去的時(shí)候她說好疼，同時(shí)面露難色，我把手從肚皮上迅速抬起的時(shí)候，她差點(diǎn)跟著我的手一起跳起來，這個(gè)特殊部位在臨床解剖學(xué)上稱為“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”，是闌尾根部在體表的投影部位。這些檢查結(jié)果落實(shí)在文字上應(yīng)該是“肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛，伴反跳痛”，這三者同時(shí)存在，表明有腹膜刺激癥狀，說明肚子里頭有情況，一般來說不是炎癥就是出血。

我的手在她肚子上一摸，直覺告訴我，這個(gè)女孩子可能不是原發(fā)性痛經(jīng)那么簡(jiǎn)單。

我示意她的女伴先到診室外面等一會(huì)兒。

那姑娘挺仗義，說她是陪朋友一起來的，正等著她檢查完扶她起來呢，言語中表露出對(duì)我的些許不滿，好像在說，你這大夫，我們進(jìn)來這半天了，不光不給開藥，還婆婆媽媽問這問那的，真夠事兒媽的。

檢查床上的女孩對(duì)她說：“沒事兒，我一個(gè)人能行，你先出去吧，在外邊等我。”

女伴一扭頭出去了。

女孩：絕無性生活 醫(yī)生：懷疑宮外孕

女孩：絕無性生活 醫(yī)生：懷疑宮外孕

我再問她：“你這次月經(jīng)來的時(shí)間對(duì)嗎？”

“還可以啊，就是時(shí)間錯(cuò)后了有七八天，我以前月經(jīng)都是提前，這次很奇怪，但是我查過書的，書上說女孩子月經(jīng)提前或者錯(cuò)后幾天問題不大的。”

“那你這次月經(jīng)的情況和以前都差不多嗎？”

“差不多啊。”

“你再仔細(xì)想想，月經(jīng)的量，還有顏色、天數(shù)，和以前完全一樣嗎？”

“您要這么一說，還是有點(diǎn)不一樣的，我原來是第二三天量多，后幾天量開始變少，這次一直量就不多，而且顏色有點(diǎn)發(fā)黑。”

果然被我猜中了，她這次陰道出血可能根本就不是月經(jīng)，腹痛可能也根本不是痛經(jīng)，臨床醫(yī)生首先應(yīng)該考慮除外宮外孕。

我又問了她一次同樣的問題：“你有過性生活嗎？”

“沒有，這個(gè)您剛才不是問過了嗎？”

“剛才是剛才，現(xiàn)在是現(xiàn)在，現(xiàn)在診室里沒有別人，你的同學(xué)也被我請(qǐng)出去了，這里只有你和我，你一定要告訴我實(shí)情，我替你保密，跟誰都不說。”

“大夫，我真的沒有過。”

我開始有些小氣惱，難道是我錯(cuò)了？按照老師教的辦法，醫(yī)生應(yīng)該提供一個(gè)私密空間給病人訴說隱私，我做到了呀，我已經(jīng)把她的女伴請(qǐng)到診室外面了，還答應(yīng)保守秘密，她還是說沒有，莫非真的沒有？沒有性生活是不會(huì)有宮外孕的，看著她一臉鎮(zhèn)定，我開始懷疑自己的第一感覺。

“你現(xiàn)在肚子還疼嗎？”

“還是隱約有點(diǎn)疼，不像開始那么嚴(yán)重了，大夫，我能再吃一片去痛片嗎？我包里就有藥。”

腹痛原因診斷未明的情況下是絕對(duì)不能讓病人吃止痛藥的，這是臨床醫(yī)生的大忌，從學(xué)習(xí)外科的第一天開始老師就在教這個(gè)基本原則，我是絕對(duì)不敢忘的。疼痛是疾病發(fā)出的信號(hào)，醫(yī)生必須查清疼痛的原因才能對(duì)癥施治，病因不清的情況下盲目給一粒止痛藥簡(jiǎn)單消滅信號(hào)是絕對(duì)愚蠢的行為，而且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。例如老年人說牙痛，可能是急性心肌梗死，中年人說肩背部疼痛可能是急性膽絞痛發(fā)作，還有人說自己老胃病又犯了，其實(shí)可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，這樣的臨床案例不勝枚舉。

雖然不盲目給止痛藥是行醫(yī)的原則，但我們必須說清楚為什么不給病人止痛藥，為什么要讓病人這么疼著，否則病人會(huì)覺得現(xiàn)在的大夫怎么一點(diǎn)同情心都沒有，人家大老遠(yuǎn)來醫(yī)院就是為了肚子不疼的，你卻連一粒止痛藥都不給開，還指揮病人這里檢查那里化驗(yàn)，明擺著過度檢查昧著良心賺黑心錢。

“你先別吃去痛片，痛經(jīng)沒什么大不了的，現(xiàn)在的關(guān)鍵問題是你右側(cè)肚子有壓痛，要是沒有性生活基本可以除外宮外孕，但是我還擔(dān)心你會(huì)不會(huì)是闌尾炎早期，這時(shí)候止痛藥是萬萬不能吃的，吃了止痛藥可能會(huì)暫時(shí)掩蓋腹痛的癥狀，萬一闌尾不聲不響地化膿了、穿孔了咱們都不知道，那麻煩就大了。”

“哦。”她一邊應(yīng)承著，一邊半信半疑地看著我。

她的個(gè)子比我高很多，穿著打扮也比較成熟，是個(gè)落落大方的北京姑娘，從進(jìn)門到現(xiàn)在一直很有禮貌，每個(gè)病人都是有氣味的，我能感覺得到她是個(gè)家庭教養(yǎng)不錯(cuò)的女孩子。

站在她對(duì)面的我那一年只有二十多歲，個(gè)子不高，語速超快，經(jīng)常是大腦的思考趕不上伶俐的嘴巴。因?yàn)榇髮W(xué)時(shí)常年打乒乓球打籃球練就輕快步伐和凌厲身形，梳著短短的板寸頭，穿著石磨藍(lán)牛仔褲，褲腳還故意磨飛了邊兒，膝蓋故意戳出兩個(gè)洞，除了身上一件筒形的白大褂為我籠上一層神圣莊重的職業(yè)色彩外，在她面前矮半截兒像個(gè)嬉皮士的這個(gè)小女大夫毫無威嚴(yán)和震懾力而言。

“你這兩天發(fā)燒嗎？”

“不發(fā)燒。”

“你一開始就是小肚子疼嗎？肚臍周圍有沒有疼過？”

闌尾炎病人疼痛最重要的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，所謂轉(zhuǎn)移，指開始是肚臍周圍模糊和隱約的痛，之后表現(xiàn)為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限和清晰的痛。

“肚臍周圍沒有痛過，一開始就是小肚子疼。”

“肚子疼的時(shí)候惡心嗎？嘔吐過嗎？大小便都正常嗎？”雖然矮她半頭，但是我有醫(yī)學(xué)知識(shí)武裝，第一次出場(chǎng)我必須站住陣腳，而且我是大夫，我時(shí)刻不能忘了自己的身份。雖然她說不清具體哪里痛，但是腹部的按壓痛主要在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，她又如此咬定自己沒有過性生活，現(xiàn)在我懷疑闌尾炎，開始問一些闌尾炎常見的伴隨癥狀。

“沒有啊，都挺正常的，倒是有一點(diǎn)惡心，但是沒吐過。最近就是覺得特別疲勞，總想睡覺，不知道是怎么回事兒。”她又恢復(fù)了一貫的鎮(zhèn)靜。

“這樣吧，你去化驗(yàn)一下血尿常規(guī)，再做個(gè)B超，結(jié)果回來要是沒有什么大事兒，我就給你開止痛藥。”我把B超單子、化驗(yàn)血常規(guī)和尿檢的單子交給她。

她問：“B超必須要做嗎？我以前痛經(jīng)去我們家門口的醫(yī)院開止痛藥，從來不用做B超的，這些化驗(yàn)一共要多少錢？”

我被她說得有點(diǎn)臉紅，覺得她好像在說，你這個(gè)小大夫會(huì)看病嗎？不僅不給我開藥，還讓我查這查那的。于是連忙說：“B超還是要做，如果腹部沒有按壓痛和反跳痛我是絕對(duì)不會(huì)給你開單子的，你這次痛經(jīng)可能和以前不一樣，我怕耽誤事兒，還是做一下放心，要是真沒事兒回來我就給你開止痛藥。”我還是不那么理直氣壯，甚至潛意識(shí)在指示我向她做出承諾，快去做吧，做完了沒事兒就給你開藥。

“B超90塊，驗(yàn)血10塊，驗(yàn)?zāi)?塊，錢帶夠了嗎？”

她輕聲地哦了一下，轉(zhuǎn)身出去了。

我偷偷給她開了尿妊娠試驗(yàn)的化驗(yàn)單

醫(yī)生：我偷偷給她開了尿妊娠試驗(yàn)的化驗(yàn)單

實(shí)際上，我開給她的驗(yàn)?zāi)騿巫硬⒉皇瞧胀ǖ哪虺Ｒ?guī)分析，而是尿妊娠試驗(yàn)，英文縮寫是HCG，全拼是 human chorionic gonadotrophin，中文是人絨毛膜促性腺激素，它是一種懷孕后才能產(chǎn)生的特有物質(zhì)，血液和尿液中都能查到，換句話說，只要查到陽性了，說明一定和懷孕有關(guān)。

化驗(yàn)血會(huì)更加準(zhǔn)確，還能得到具體的化驗(yàn)值，但是需要抽血，等結(jié)果的時(shí)間也長(zhǎng)，周末和節(jié)假日急診還不開展這項(xiàng)化驗(yàn)，化驗(yàn)費(fèi)也貴得多，差不多是化驗(yàn)?zāi)虻?0倍。相比較而言，化驗(yàn)?zāi)蚓腿菀锥嗔?，不用抽血，起碼不痛，花費(fèi)才幾塊錢，幾分鐘就能出結(jié)果，病人也樂意執(zhí)行。

驗(yàn)?zāi)蜃畲蟮娜秉c(diǎn)是只有陰性和陽性兩種結(jié)果，陽性說明懷孕了，但是沒法知道胚胎是在子宮里還是子宮外，也不能判斷胚胎的發(fā)育情況。陰性說明沒懷孕的可能性大，但也不能完全除外懷孕，因?yàn)槟蛑行枰奂欢舛鹊腍CG才能被化驗(yàn)出來，若是胚胎發(fā)育不好沒有分泌足夠的HCG，或者受孕時(shí)間偏晚胚胎還沒來得及分泌出足量的HCG，都可能得出假陰性結(jié)果。還有就是化驗(yàn)任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化驗(yàn)更準(zhǔn)確。

此外，在中國(guó)做醫(yī)生，一些少見的、無厘頭的因素也必須考慮在內(nèi)，什么試紙條過期了、試紙條變質(zhì)了，或者試紙條是山寨的敏感性根本不行，叫個(gè)大肚子孕婦來化驗(yàn)結(jié)果可能都是陰性的，或者試紙條干脆就是假的。

雖然有假陰性可能，而且還只是個(gè)定性試驗(yàn)，但不管怎么著，在我高度懷疑但是她死不承認(rèn)的情況下，我只能背著她利用自己的小聰明鋌而走險(xiǎn)。我故意把HCG三個(gè)字寫得龍飛鳳舞，除了一年365天都在辨認(rèn)不同醫(yī)生特有筆跡和書寫習(xí)慣的劃價(jià)員、收費(fèi)員以及檢驗(yàn)員，病人是很難看懂的。而且化驗(yàn)懷孕和普通尿檢的開始階段完全相同，病人留尿的方法、接尿的杯子、分裝的尿管都完全一樣，只是檢驗(yàn)科醫(yī)生用的不是尿常規(guī)試紙，而是早早孕試紙。

這一招在過去還可以酌情考慮，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候小用一把，因?yàn)槎际谴蠓蚴謱懟?yàn)單，收據(jù)上只有籠統(tǒng)的化驗(yàn)費(fèi)、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)等欄目。現(xiàn)在絕對(duì)不行了，都改成電腦打印化驗(yàn)申請(qǐng)和報(bào)告了，所有化驗(yàn)項(xiàng)目除了縮寫，都有中英文全稱對(duì)照，化驗(yàn)報(bào)告要寫國(guó)際單位，后邊要列出正常值范圍，收據(jù)都附有具體到每一個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)明細(xì)。病人都說了人家是處女，你還給人家開驗(yàn)孕單子，明擺著過度檢查，要不就是有意要侮辱病人。要是有陽性結(jié)果還湊合，要是檢查結(jié)果也是陰性那就有口難辯了，要是檢查結(jié)果是假陰性那更不知道要把事情搞多大了。

病人：我們只有過一次，還是在安全期

病人：我們只有過一次，還是在安全期

40分鐘后，血常規(guī)結(jié)果回來了，白細(xì)胞略微升高一些，其他完全正常。尿妊娠試驗(yàn)化驗(yàn)單上是一個(gè)醒目的紅色加號(hào)。剛才一頭霧水的我終于找到線索了，一張陽性化驗(yàn)單給了我新的方向，這個(gè)剛剛獨(dú)立值班的小大夫就像出更的新手刑警發(fā)現(xiàn)國(guó)際大盜的蹤跡一般，心中竊喜興奮甚至還有一陣陣的緊張。我馬上警告自己，記得自己是大夫，要保持鎮(zhèn)靜。我再次把她的女伴請(qǐng)到診室外面。

我拿著化驗(yàn)單問她：“這個(gè)化驗(yàn)報(bào)告說明你懷孕了，我感到很意外，所以要再問你一次，你到底有沒有過性生活？”

她見鐵證如山，終于垂下眼簾承認(rèn)了：“對(duì)不起大夫，剛才我沒說實(shí)話，確實(shí)有過，但我們只有過一次。”

“有一次也是有啊，我的姑奶奶，為什么我問了這么多次你都不說實(shí)話呢？”

“大夫，我不是故意要騙您，只是覺得沒必要告訴您。再說，我們是在安全期那個(gè)的，我不可能懷孕的，何況我自己也買過驗(yàn)孕試紙驗(yàn)過尿，試紙上是一道紅杠，說明書上說一道紅杠就代表沒有懷孕。”

遇到一個(gè)有文化、會(huì)自學(xué)、對(duì)避孕略知一二、盲目自信還和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。大年初五，急診室沒有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時(shí)沒有其他病人候診，出于年輕和職業(yè)的雙重好奇以及個(gè)性中難以控制的征服欲，我決定和她多聊幾句。

上大學(xué)的時(shí)候老師講過，病人應(yīng)該對(duì)大夫說實(shí)話，這是天經(jīng)地義無須討論的事情。但事實(shí)上，每個(gè)人都會(huì)說謊，也永遠(yuǎn)有病人因?yàn)楦鞣N理由對(duì)醫(yī)生說謊。所以，醫(yī)生決不能單純地、全盤地、一廂情愿地相信病人。

刻意隱瞞病史會(huì)造成醫(yī)生誤診，尤其是向婦產(chǎn)科醫(yī)生隱瞞性生活史，最終誤了卿卿性命的悲劇古今中外都有發(fā)生，尤其是在20世紀(jì)六七十年代，甚至80年代的中國(guó)，未婚人士對(duì)性生活這件事是超級(jí)在乎的，絕對(duì)是“打死我也不說”。曾經(jīng)的中國(guó)人可能會(huì)因?yàn)樯钭黠L(fēng)問題受到行政處分，生活方式和年輕人的個(gè)人名譽(yù)、社會(huì)身份、學(xué)籍、工作，甚至父女、母女關(guān)系都是緊密聯(lián)系在一起的，常常帶來一損俱損的悲劇，嚴(yán)打期間還有人因?yàn)楹投嗳税l(fā)生過性關(guān)系被判流氓罪鋃鐺入獄，甚至被判死刑槍決。然而，再保守的社會(huì)觀念也無法徹底杜絕婚前性行為，年輕人總是難以抵擋對(duì)愛情和性的向往和渴望，終因受不了異性身體與自身荷爾蒙的雙重誘惑而偷嘗禁果。

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導(dǎo)語：書本只能教給醫(yī)學(xué)生理論，老師只能交給實(shí)習(xí)生概念，或者分享他們自身也是非常有限的經(jīng)驗(yàn)，而一個(gè)真正會(huì)看病、能治病，并且能夠敏銳地在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題的臨床醫(yī)生是無數(shù)病人用鮮血甚至是生命調(diào)教出來的。（本文摘選自《只有醫(yī)生知道》，作者：張羽）

醫(yī)生真實(shí)口述：為什么看婦科都不說實(shí)話

醫(yī)生口述：我上任了婦產(chǎn)科急診室一線醫(yī)生

在我之前，協(xié)和婦產(chǎn)科有一條“不明文規(guī)定”，住院醫(yī)師要在工作一年以后，在輪轉(zhuǎn)了產(chǎn)科、計(jì)劃生育科、普通婦科以及婦科門診這四大基礎(chǔ)科室之后才能獨(dú)立在急診室值班。那一年可能是科里太缺人手了，剛上班半年后的第一個(gè)春節(jié)，大年初五，我就被趕鴨子上架委以“婦產(chǎn)科急診室一線值班醫(yī)生”的重任。我誠(chéng)惶誠(chéng)恐，既不敢說自己還不能勝任，也沒勇氣拿出老皇歷舊規(guī)矩打著“為了患者醫(yī)療安全”的旗號(hào)據(jù)理力爭(zhēng)，只能偷偷帶一本婦產(chǎn)科教科書還不能堂而皇之地?cái)[在桌面上讓病人看見，佯裝鎮(zhèn)定地上崗了。

晚上來了一個(gè)大學(xué)生模樣的年輕病人

晚上，來了一個(gè)大學(xué)生模樣的年輕病人，還有一個(gè)陪著她的女同學(xué)，兩個(gè)人說笑著還挺輕松地走進(jìn)診室。

我問她：“怎么不好了？”

她說：“來月經(jīng)，痛經(jīng)，以前吃一片去痛片管用，這次吃去痛片只好了一會(huì)兒，又開始肚子疼了。”

我又問：“你多少歲了？”

“21。”

才21歲，應(yīng)該還在念書，18歲念大學(xué)，這會(huì)兒應(yīng)該念大三。坐在醫(yī)生面前，她還和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼臉玩，肯定沒結(jié)婚。但是按照婦產(chǎn)科醫(yī)生看病的原則，問完年齡，接著應(yīng)該問婚育史，絕不能想當(dāng)然地寫“未婚”。

“你結(jié)婚了嗎？”我硬著頭皮問。

“??？沒有呀，我像結(jié)了婚的人嗎？”

她一定在心里嘲笑我，嘲笑我的不接地氣、不靠譜和傻帽，竟然問人家學(xué)生模樣的青春美少女戰(zhàn)士婚否之類的問題。

“那你有過性生活嗎？”問這個(gè)的時(shí)候，不知道為什么我自己的臉都紅了，因?yàn)槲易约哼€沒有過性生活呢。

“沒有啊，大夫，為什么問這個(gè)？我就是痛經(jīng)，想讓您給我開點(diǎn)更好的止痛藥，我一直痛經(jīng)，原來吃去痛片好用，不知道為什么這次不好用了。”

我們的原則是必須問清楚病人狀況

醫(yī)生：我們的原則是必須問清楚病人狀況

按照婦產(chǎn)科醫(yī)生看病的原則，接下來我還應(yīng)該了解她末次月經(jīng)的情況，急診婦產(chǎn)科病歷上必須有以下幾項(xiàng)內(nèi)容：就診年月日，急癥病人如果是來了就進(jìn)搶救室的話，記錄要精確具體到幾時(shí)幾分，之后是年齡、婚否、孕產(chǎn)史、避孕方式和末次月經(jīng)的第一天。于是我接著問：“你上次月經(jīng)什么時(shí)候來的？”

“記不清楚具體日期了，應(yīng)該是一個(gè)月以前。”

“來的時(shí)間和量都正常嗎？”

“和平時(shí)沒有兩樣。”

“平時(shí)月經(jīng)怎么樣？”

“挺正常的，就是經(jīng)常提前，有時(shí)候提前三五天，最多提前一個(gè)禮拜，一般來一個(gè)禮拜徹底結(jié)束。就是痛經(jīng)比較厲害，我媽媽說她年輕時(shí)候也這樣，我是遺傳的，等結(jié)婚生了孩子就好了，但是這次來月經(jīng)不知道為什么痛得這么厲害。大夫，您快點(diǎn)給我開藥吧，這會(huì)兒坐在您這里，好像是太緊張了，忽然又疼得厲害了。”

問到這里的時(shí)候，可能有的醫(yī)生已經(jīng)大筆一揮開具處方了，去劃價(jià)繳費(fèi)拿藥吧。從病史上，我也覺得這個(gè)病人沒什么大問題，可能就是痛經(jīng)，甚至，我在腦海中已經(jīng)開始盤算給她開什么止痛藥了。

身體檢查：她絕不會(huì)是痛經(jīng)那么簡(jiǎn)單

初步了解病史后，我應(yīng)該給她做身體檢查。婦科檢查中最常用的是雙合診檢查，這是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目，是指檢查者一手食指和中指放入病人的陰道，另一手在腹部配合做觸診檢查，目的是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否正常，必要時(shí)還要做三合診檢查——檢查者一手示指放入陰道，中指通過肛門放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指，另一只手在腹部配合進(jìn)行腹部、陰道、直腸的聯(lián)合觸診檢查，目的是彌補(bǔ)雙合診的不足，對(duì)于后盆腔疾病尤其是累及直腸的情況能夠做出更全面的評(píng)估。雙合診和三合診都是要經(jīng)過陰道的觸診檢查，沒有性生活的女孩子處女膜完整，陰道口僅容經(jīng)血和分泌物流出，最多放個(gè)內(nèi)置式衛(wèi)生棉條、陰道栓劑或者藥片，雙合診和三合診都是不能做的。如果病情需要，例如青春期女孩也可能發(fā)生的急性卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂出血等婦產(chǎn)科急癥，醫(yī)生可以通過肛門進(jìn)行指診，雖然不如雙合診和三合診檢查得清楚，但也能湊合著間接了解子宮和附件的情況。

她說自己沒有性生活，除非萬不得已，而且要知情同意并且獲得授權(quán)，否則我是不能進(jìn)行雙合診、三合診檢查的。她說自己痛經(jīng)，正處在月經(jīng)期，做肛門指診也不太合適。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部檢查，我讓她脫鞋子上檢查床。

年輕未生育女性的腹部大多緊致，這個(gè)女孩估計(jì)還是運(yùn)動(dòng)員，個(gè)子高高的，塊塊腹肌清楚極了。我讓她蜷起雙腿，讓腹部盡量放松，保證我能以有限的臨床經(jīng)驗(yàn)盡量摸清她肚子內(nèi)部的情況。

痛經(jīng)在年輕女性中特別常見，吃止痛藥和短效口服避孕藥都能有效緩解疼痛。痛經(jīng)和急腹癥最大的區(qū)別在于腹部查體，痛經(jīng)的癥狀可以很重，有的女孩子痛得在診室里打滾，但是醫(yī)生在摸肚子的時(shí)候往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。這個(gè)女孩子不同，她的腹部略微發(fā)緊，手放上去會(huì)不自覺地產(chǎn)生繃緊和抵抗。我仔細(xì)觸診整個(gè)腹部，發(fā)現(xiàn)在肚臍和右側(cè)髂前上棘連線的中外三分之一部位，手按下去的時(shí)候她說好疼，同時(shí)面露難色，我把手從肚皮上迅速抬起的時(shí)候，她差點(diǎn)跟著我的手一起跳起來，這個(gè)特殊部位在臨床解剖學(xué)上稱為“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”，是闌尾根部在體表的投影部位。這些檢查結(jié)果落實(shí)在文字上應(yīng)該是“肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛，伴反跳痛”，這三者同時(shí)存在，表明有腹膜刺激癥狀，說明肚子里頭有情況，一般來說不是炎癥就是出血。

我的手在她肚子上一摸，直覺告訴我，這個(gè)女孩子可能不是原發(fā)性痛經(jīng)那么簡(jiǎn)單。

我示意她的女伴先到診室外面等一會(huì)兒。

那姑娘挺仗義，說她是陪朋友一起來的，正等著她檢查完扶她起來呢，言語中表露出對(duì)我的些許不滿，好像在說，你這大夫，我們進(jìn)來這半天了，不光不給開藥，還婆婆媽媽問這問那的，真夠事兒媽的。

檢查床上的女孩對(duì)她說：“沒事兒，我一個(gè)人能行，你先出去吧，在外邊等我。”

女伴一扭頭出去了。

女孩：絕無性生活 醫(yī)生：懷疑宮外孕

女孩：絕無性生活 醫(yī)生：懷疑宮外孕

我再問她：“你這次月經(jīng)來的時(shí)間對(duì)嗎？”

“還可以啊，就是時(shí)間錯(cuò)后了有七八天，我以前月經(jīng)都是提前，這次很奇怪，但是我查過書的，書上說女孩子月經(jīng)提前或者錯(cuò)后幾天問題不大的。”

“那你這次月經(jīng)的情況和以前都差不多嗎？”

“差不多啊。”

“你再仔細(xì)想想，月經(jīng)的量，還有顏色、天數(shù)，和以前完全一樣嗎？”

“您要這么一說，還是有點(diǎn)不一樣的，我原來是第二三天量多，后幾天量開始變少，這次一直量就不多，而且顏色有點(diǎn)發(fā)黑。”

果然被我猜中了，她這次陰道出血可能根本就不是月經(jīng)，腹痛可能也根本不是痛經(jīng)，臨床醫(yī)生首先應(yīng)該考慮除外宮外孕。

我又問了她一次同樣的問題：“你有過性生活嗎？”

“沒有，這個(gè)您剛才不是問過了嗎？”

“剛才是剛才，現(xiàn)在是現(xiàn)在，現(xiàn)在診室里沒有別人，你的同學(xué)也被我請(qǐng)出去了，這里只有你和我，你一定要告訴我實(shí)情，我替你保密，跟誰都不說。”

“大夫，我真的沒有過。”

我開始有些小氣惱，難道是我錯(cuò)了？按照老師教的辦法，醫(yī)生應(yīng)該提供一個(gè)私密空間給病人訴說隱私，我做到了呀，我已經(jīng)把她的女伴請(qǐng)到診室外面了，還答應(yīng)保守秘密，她還是說沒有，莫非真的沒有？沒有性生活是不會(huì)有宮外孕的，看著她一臉鎮(zhèn)定，我開始懷疑自己的第一感覺。

“你現(xiàn)在肚子還疼嗎？”

“還是隱約有點(diǎn)疼，不像開始那么嚴(yán)重了，大夫，我能再吃一片去痛片嗎？我包里就有藥。”

腹痛原因診斷未明的情況下是絕對(duì)不能讓病人吃止痛藥的，這是臨床醫(yī)生的大忌，從學(xué)習(xí)外科的第一天開始老師就在教這個(gè)基本原則，我是絕對(duì)不敢忘的。疼痛是疾病發(fā)出的信號(hào)，醫(yī)生必須查清疼痛的原因才能對(duì)癥施治，病因不清的情況下盲目給一粒止痛藥簡(jiǎn)單消滅信號(hào)是絕對(duì)愚蠢的行為，而且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。例如老年人說牙痛，可能是急性心肌梗死，中年人說肩背部疼痛可能是急性膽絞痛發(fā)作，還有人說自己老胃病又犯了，其實(shí)可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，這樣的臨床案例不勝枚舉。

雖然不盲目給止痛藥是行醫(yī)的原則，但我們必須說清楚為什么不給病人止痛藥，為什么要讓病人這么疼著，否則病人會(huì)覺得現(xiàn)在的大夫怎么一點(diǎn)同情心都沒有，人家大老遠(yuǎn)來醫(yī)院就是為了肚子不疼的，你卻連一粒止痛藥都不給開，還指揮病人這里檢查那里化驗(yàn)，明擺著過度檢查昧著良心賺黑心錢。

“你先別吃去痛片，痛經(jīng)沒什么大不了的，現(xiàn)在的關(guān)鍵問題是你右側(cè)肚子有壓痛，要是沒有性生活基本可以除外宮外孕，但是我還擔(dān)心你會(huì)不會(huì)是闌尾炎早期，這時(shí)候止痛藥是萬萬不能吃的，吃了止痛藥可能會(huì)暫時(shí)掩蓋腹痛的癥狀，萬一闌尾不聲不響地化膿了、穿孔了咱們都不知道，那麻煩就大了。”

“哦。”她一邊應(yīng)承著，一邊半信半疑地看著我。

她的個(gè)子比我高很多，穿著打扮也比較成熟，是個(gè)落落大方的北京姑娘，從進(jìn)門到現(xiàn)在一直很有禮貌，每個(gè)病人都是有氣味的，我能感覺得到她是個(gè)家庭教養(yǎng)不錯(cuò)的女孩子。

站在她對(duì)面的我那一年只有二十多歲，個(gè)子不高，語速超快，經(jīng)常是大腦的思考趕不上伶俐的嘴巴。因?yàn)榇髮W(xué)時(shí)常年打乒乓球打籃球練就輕快步伐和凌厲身形，梳著短短的板寸頭，穿著石磨藍(lán)牛仔褲，褲腳還故意磨飛了邊兒，膝蓋故意戳出兩個(gè)洞，除了身上一件筒形的白大褂為我籠上一層神圣莊重的職業(yè)色彩外，在她面前矮半截兒像個(gè)嬉皮士的這個(gè)小女大夫毫無威嚴(yán)和震懾力而言。

“你這兩天發(fā)燒嗎？”

“不發(fā)燒。”

“你一開始就是小肚子疼嗎？肚臍周圍有沒有疼過？”

闌尾炎病人疼痛最重要的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，所謂轉(zhuǎn)移，指開始是肚臍周圍模糊和隱約的痛，之后表現(xiàn)為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限和清晰的痛。

“肚臍周圍沒有痛過，一開始就是小肚子疼。”

“肚子疼的時(shí)候惡心嗎？嘔吐過嗎？大小便都正常嗎？”雖然矮她半頭，但是我有醫(yī)學(xué)知識(shí)武裝，第一次出場(chǎng)我必須站住陣腳，而且我是大夫，我時(shí)刻不能忘了自己的身份。雖然她說不清具體哪里痛，但是腹部的按壓痛主要在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，她又如此咬定自己沒有過性生活，現(xiàn)在我懷疑闌尾炎，開始問一些闌尾炎常見的伴隨癥狀。

“沒有啊，都挺正常的，倒是有一點(diǎn)惡心，但是沒吐過。最近就是覺得特別疲勞，總想睡覺，不知道是怎么回事兒。”她又恢復(fù)了一貫的鎮(zhèn)靜。

“這樣吧，你去化驗(yàn)一下血尿常規(guī)，再做個(gè)B超，結(jié)果回來要是沒有什么大事兒，我就給你開止痛藥。”我把B超單子、化驗(yàn)血常規(guī)和尿檢的單子交給她。

她問：“B超必須要做嗎？我以前痛經(jīng)去我們家門口的醫(yī)院開止痛藥，從來不用做B超的，這些化驗(yàn)一共要多少錢？”

我被她說得有點(diǎn)臉紅，覺得她好像在說，你這個(gè)小大夫會(huì)看病嗎？不僅不給我開藥，還讓我查這查那的。于是連忙說：“B超還是要做，如果腹部沒有按壓痛和反跳痛我是絕對(duì)不會(huì)給你開單子的，你這次痛經(jīng)可能和以前不一樣，我怕耽誤事兒，還是做一下放心，要是真沒事兒回來我就給你開止痛藥。”我還是不那么理直氣壯，甚至潛意識(shí)在指示我向她做出承諾，快去做吧，做完了沒事兒就給你開藥。

“B超90塊，驗(yàn)血10塊，驗(yàn)?zāi)?塊，錢帶夠了嗎？”

她輕聲地哦了一下，轉(zhuǎn)身出去了。

我偷偷給她開了尿妊娠試驗(yàn)的化驗(yàn)單

醫(yī)生：我偷偷給她開了尿妊娠試驗(yàn)的化驗(yàn)單

實(shí)際上，我開給她的驗(yàn)?zāi)騿巫硬⒉皇瞧胀ǖ哪虺Ｒ?guī)分析，而是尿妊娠試驗(yàn)，英文縮寫是HCG，全拼是 human chorionic gonadotrophin，中文是人絨毛膜促性腺激素，它是一種懷孕后才能產(chǎn)生的特有物質(zhì)，血液和尿液中都能查到，換句話說，只要查到陽性了，說明一定和懷孕有關(guān)。

化驗(yàn)血會(huì)更加準(zhǔn)確，還能得到具體的化驗(yàn)值，但是需要抽血，等結(jié)果的時(shí)間也長(zhǎng)，周末和節(jié)假日急診還不開展這項(xiàng)化驗(yàn)，化驗(yàn)費(fèi)也貴得多，差不多是化驗(yàn)?zāi)虻?0倍。相比較而言，化驗(yàn)?zāi)蚓腿菀锥嗔耍挥贸檠?，起碼不痛，花費(fèi)才幾塊錢，幾分鐘就能出結(jié)果，病人也樂意執(zhí)行。

驗(yàn)?zāi)蜃畲蟮娜秉c(diǎn)是只有陰性和陽性兩種結(jié)果，陽性說明懷孕了，但是沒法知道胚胎是在子宮里還是子宮外，也不能判斷胚胎的發(fā)育情況。陰性說明沒懷孕的可能性大，但也不能完全除外懷孕，因?yàn)槟蛑行枰奂欢舛鹊腍CG才能被化驗(yàn)出來，若是胚胎發(fā)育不好沒有分泌足夠的HCG，或者受孕時(shí)間偏晚胚胎還沒來得及分泌出足量的HCG，都可能得出假陰性結(jié)果。還有就是化驗(yàn)任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化驗(yàn)更準(zhǔn)確。

此外，在中國(guó)做醫(yī)生，一些少見的、無厘頭的因素也必須考慮在內(nèi)，什么試紙條過期了、試紙條變質(zhì)了，或者試紙條是山寨的敏感性根本不行，叫個(gè)大肚子孕婦來化驗(yàn)結(jié)果可能都是陰性的，或者試紙條干脆就是假的。

雖然有假陰性可能，而且還只是個(gè)定性試驗(yàn)，但不管怎么著，在我高度懷疑但是她死不承認(rèn)的情況下，我只能背著她利用自己的小聰明鋌而走險(xiǎn)。我故意把HCG三個(gè)字寫得龍飛鳳舞，除了一年365天都在辨認(rèn)不同醫(yī)生特有筆跡和書寫習(xí)慣的劃價(jià)員、收費(fèi)員以及檢驗(yàn)員，病人是很難看懂的。而且化驗(yàn)懷孕和普通尿檢的開始階段完全相同，病人留尿的方法、接尿的杯子、分裝的尿管都完全一樣，只是檢驗(yàn)科醫(yī)生用的不是尿常規(guī)試紙，而是早早孕試紙。

這一招在過去還可以酌情考慮，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候小用一把，因?yàn)槎际谴蠓蚴謱懟?yàn)單，收據(jù)上只有籠統(tǒng)的化驗(yàn)費(fèi)、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)等欄目?，F(xiàn)在絕對(duì)不行了，都改成電腦打印化驗(yàn)申請(qǐng)和報(bào)告了，所有化驗(yàn)項(xiàng)目除了縮寫，都有中英文全稱對(duì)照，化驗(yàn)報(bào)告要寫國(guó)際單位，后邊要列出正常值范圍，收據(jù)都附有具體到每一個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)明細(xì)。病人都說了人家是處女，你還給人家開驗(yàn)孕單子，明擺著過度檢查，要不就是有意要侮辱病人。要是有陽性結(jié)果還湊合，要是檢查結(jié)果也是陰性那就有口難辯了，要是檢查結(jié)果是假陰性那更不知道要把事情搞多大了。

病人：我們只有過一次，還是在安全期

病人：我們只有過一次，還是在安全期

40分鐘后，血常規(guī)結(jié)果回來了，白細(xì)胞略微升高一些，其他完全正常。尿妊娠試驗(yàn)化驗(yàn)單上是一個(gè)醒目的紅色加號(hào)。剛才一頭霧水的我終于找到線索了，一張陽性化驗(yàn)單給了我新的方向，這個(gè)剛剛獨(dú)立值班的小大夫就像出更的新手刑警發(fā)現(xiàn)國(guó)際大盜的蹤跡一般，心中竊喜興奮甚至還有一陣陣的緊張。我馬上警告自己，記得自己是大夫，要保持鎮(zhèn)靜。我再次把她的女伴請(qǐng)到診室外面。

我拿著化驗(yàn)單問她：“這個(gè)化驗(yàn)報(bào)告說明你懷孕了，我感到很意外，所以要再問你一次，你到底有沒有過性生活？”

她見鐵證如山，終于垂下眼簾承認(rèn)了：“對(duì)不起大夫，剛才我沒說實(shí)話，確實(shí)有過，但我們只有過一次。”

“有一次也是有啊，我的姑奶奶，為什么我問了這么多次你都不說實(shí)話呢？”

“大夫，我不是故意要騙您，只是覺得沒必要告訴您。再說，我們是在安全期那個(gè)的，我不可能懷孕的，何況我自己也買過驗(yàn)孕試紙驗(yàn)過尿，試紙上是一道紅杠，說明書上說一道紅杠就代表沒有懷孕。”

遇到一個(gè)有文化、會(huì)自學(xué)、對(duì)避孕略知一二、盲目自信還和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。大年初五，急診室沒有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時(shí)沒有其他病人候診，出于年輕和職業(yè)的雙重好奇以及個(gè)性中難以控制的征服欲，我決定和她多聊幾句。

上大學(xué)的時(shí)候老師講過，病人應(yīng)該對(duì)大夫說實(shí)話，這是天經(jīng)地義無須討論的事情。但事實(shí)上，每個(gè)人都會(huì)說謊，也永遠(yuǎn)有病人因?yàn)楦鞣N理由對(duì)醫(yī)生說謊。所以，醫(yī)生決不能單純地、全盤地、一廂情愿地相信病人。

刻意隱瞞病史會(huì)造成醫(yī)生誤診，尤其是向婦產(chǎn)科醫(yī)生隱瞞性生活史，最終誤了卿卿性命的悲劇古今中外都有發(fā)生，尤其是在20世紀(jì)六七十年代，甚至80年代的中國(guó)，未婚人士對(duì)性生活這件事是超級(jí)在乎的，絕對(duì)是“打死我也不說”。曾經(jīng)的中國(guó)人可能會(huì)因?yàn)樯钭黠L(fēng)問題受到行政處分，生活方式和年輕人的個(gè)人名譽(yù)、社會(huì)身份、學(xué)籍、工作，甚至父女、母女關(guān)系都是緊密聯(lián)系在一起的，常常帶來一損俱損的悲劇，嚴(yán)打期間還有人因?yàn)楹投嗳税l(fā)生過性關(guān)系被判流氓罪鋃鐺入獄，甚至被判死刑槍決。然而，再保守的社會(huì)觀念也無法徹底杜絕婚前性行為，年輕人總是難以抵擋對(duì)愛情和性的向往和渴望，終因受不了異性身體與自身荷爾蒙的雙重誘惑而偷嘗禁果。

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