迥異于綜合性醫(yī)院兒科的大量縮減，近幾年，幾乎各地兒童?？漆t(yī)院的業(yè)務(wù)量都在突飛猛進。

北京兒童醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(下稱首都兒研所)是北京市兩家知名兒童專科醫(yī)院。本刊記者在北京市衛(wèi)生局所屬北京衛(wèi)生信息網(wǎng)上看到：1月30日，北京兒童醫(yī)院80位出診醫(yī)師接診4326人次，首都兒研所的67位出診醫(yī)師接診3213人次，這兩家醫(yī)院的出診醫(yī)師占當(dāng)日北京市100家二三級醫(yī)療機構(gòu)兒科出診醫(yī)師的33%，接診人次占46%;在這100家醫(yī)療機構(gòu)中，知名三甲醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院和另外7家二級醫(yī)院的兒科出診醫(yī)師為0，兩家三級醫(yī)院和8家二級醫(yī)院的接診人次為0。

另有媒體報道，2010年，北京兒童醫(yī)院年門診量達240.5萬人次，日均7000余人次，而門診樓的設(shè)計日接診量為4000人次左右。首都兒研所在2010年也累計接診近170萬人次，而在2003年時，這個數(shù)字還僅為80萬。

北京市衛(wèi)生局提供給本刊的采訪回函提到，該市大型兒童?？漆t(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)，2009年，北京兒童醫(yī)院和首都兒研所的門急診人數(shù)和出院人數(shù)分別占全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)兒科就診量的46.5%和51.3%。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(下稱上海兒童醫(yī)學(xué)中心)是上海市的三大兒童?？漆t(yī)院。據(jù)上海兒童醫(yī)學(xué)中心的公開數(shù)據(jù)，該院目前每天平均接診超過3500位門急診病人。當(dāng)?shù)孛襟w2008年的報道，其余兩家醫(yī)院的日均接診量約為3000人次。

中山大學(xué)醫(yī)院管理處梁勤儒等人在《正視綜合醫(yī)院兒科困境組建更多兒童醫(yī)院》一文中提供以下數(shù)據(jù)：“以廣州為例，綜合醫(yī)院兒科開放床位數(shù)平均在50～80張左右，不及廣州兒童醫(yī)院的1/5;日均門急診量僅400～500人次，遠不及兒童醫(yī)院日均5000人次。”

兒科涼了

北京大學(xué)第一醫(yī)院(下稱北大醫(yī)院)的兒科迄今已有近70年歷史，擁有諸福棠、秦振庭、左啟華、王寶琳等諸多兒科知名專家。

“北大醫(yī)院一貫重視兒科，這是我很感幸運的。”該院副院長、兒科教授丁潔告訴《瞭望》新聞周刊，“但一些綜合性醫(yī)院確實忽視了兒科，其忽視的原因不是因為兒科方面的人才不行、水準(zhǔn)不夠，更多是跟大的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)。現(xiàn)在公立醫(yī)院說是要體現(xiàn)非營利，但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，各個醫(yī)院都有生存問題，都有維持生計的壓力，而兒科對此很不擅長。”

本刊記者獲悉，20世紀(jì)90年代中期以來，綜合性醫(yī)院的兒科即呈現(xiàn)患兒就診數(shù)量減少之勢，進入2000年，綜合性醫(yī)院兒科萎縮的趨勢更為明顯：縮減兒科病床的有之，取消兒科病房的有之，撤銷兒科的亦有之。

媒體報道顯示，2005年10月，湖北武漢市中心醫(yī)院公開宣布完全撤銷兒科。這是該家醫(yī)院在4年前撤掉兒科病房后的又一動作。彼時，武漢市中醫(yī)醫(yī)院、武漢市第三醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院等多家醫(yī)院也已撤銷兒科病房。

上海、北京等地綜合性醫(yī)院亦有類似做法。北京市衛(wèi)生局在采訪回函里透露，該市綜合醫(yī)院兒科萎縮，服務(wù)能力不足。其表現(xiàn)是，在83所二級以上綜合醫(yī)院中，開設(shè)兒科門診及病房的僅38所(三級16所，二級22所)，按綜合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置兒科門診及病房的醫(yī)院不足綜合醫(yī)院數(shù)量的一半。

在此背景下，2010年9月24日，《北京市衛(wèi)生局關(guān)于加強綜合醫(yī)院兒科建設(shè)工作的通知》出臺，要求二級及以上醫(yī)院務(wù)必在2011年年底前全部恢復(fù)兒科門診和病房建設(shè)。

據(jù)1994年衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，兒科是三級綜合醫(yī)院必須設(shè)置的科室。業(yè)內(nèi)人士告訴本刊，在相當(dāng)一段時間內(nèi)，各地衛(wèi)生主管部門之所以對此類“科室調(diào)整”聽之任之，蓋因醫(yī)院的運轉(zhuǎn)主要靠自身創(chuàng)收，而兒科經(jīng)濟效益差，若總是需要醫(yī)院“照顧”甚至“貼錢”，那么，縱然社會效益高，也可能被綜合性醫(yī)院“舍棄”，衛(wèi)生主管部門同樣要顧慮醫(yī)院的效益，多少有些無可奈何。

目前，公立醫(yī)院的藥品、檢查收入是醫(yī)院收入的最大來源。在經(jīng)濟效益的驅(qū)動下，甚至可以說，醫(yī)院科室的好與不好，已經(jīng)不再取決于功能結(jié)構(gòu)、臨床需求等，而往往取決于創(chuàng)收能力。

據(jù)沈醫(yī)生介紹，在兒科，幾十、上百的檢測就算是收費的重頭項目了，這跟成人科室動輒數(shù)千、過萬的CT、核磁、支架、人工關(guān)節(jié)等相比，實在微不足道。再加上兒童的用藥量比較小，所以藥品收入也不高。“有次收費處的一個同事跟我講，你看看整形科，人家一個上午掙的錢就夠你們科干好幾天的。”

“更關(guān)鍵的是，兒科投訴特別多。”沈醫(yī)生解釋說，現(xiàn)在都是獨生子女，一個孩子生病，有時候甚至來6個家長，大家的期望值很高，又希望一來就能看上醫(yī)生，可大夫不夠呀，那就得等，一等幾個小時，可輪到看病可能只有幾分鐘，那家長就可能去投訴。

掙錢不多，投訴不少，或許這就使兒科在不少綜合醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)的心目中成了“麻煩”、“負擔(dān)”的代名詞。不少綜合性醫(yī)院即便沒有取消或縮減兒科，但其硬件配備等都屬勉強維持，很不景氣，與國外同行、國內(nèi)?？漆t(yī)院的差距都在拉大。

針對此種現(xiàn)象，丁潔認為，“科室在醫(yī)院受不受重視，不應(yīng)該僅僅看它能不能創(chuàng)收，還要看科室的醫(yī)、教、研等對醫(yī)院發(fā)展起到的功能和作用。”

醫(yī)生走了

兒童專科醫(yī)院擴張著，綜合性醫(yī)院兒科萎縮著。進退之間，兒童看病難的病灶擴大了。

中國醫(yī)師協(xié)會副會長、兒科醫(yī)師分會會長朱宗涵向《瞭望》新聞周刊分析說：“綜合性醫(yī)院兒科萎縮所引發(fā)的兒科總診治容量、診治能力的減少速度，快于兒童?？漆t(yī)院相對應(yīng)的增加速度，特別是兒科醫(yī)師的短缺，使兒童看病難問題雪上加霜。”

在朱宗涵看來，兒科醫(yī)生短缺，系因兒科醫(yī)生這份工作“風(fēng)險高、工作累、收入低”，容易令兒科醫(yī)生選擇撤離。

北京市衛(wèi)生局的采訪回函對此并不諱言。文內(nèi)寫道：“因為兒童用藥量少、輔助檢查少、收費項目少，醫(yī)療收入明顯低于其他科室，挫傷兒科工作人員積極性，造成兒科人才流失。”

根據(jù)沈醫(yī)生的經(jīng)驗，兒童通常沒有主訴，號稱“啞科”，病重的孩子甚至不會哭，并且病情變化非?？?，這就對醫(yī)生的要求比較高，需要兒科醫(yī)生憑經(jīng)驗去判斷、觀察，要特別細致，責(zé)任心強。

幾位接受采訪的兒科醫(yī)生都對本刊記者說，雖然兒科對醫(yī)生的技術(shù)能力要求較高，但兒科醫(yī)生的收入在醫(yī)院即便不是最差的，也基本是墊底的。

沈醫(yī)生說，“同行一聽是兒科的，往往就會說，哦，小兒科的，這個含義很豐富，有時候是指技術(shù)含量不高，有時候也是在說你掙的都是小錢。”

丁潔是中國大陸唯一的國際兒科學(xué)會常委。在她的印象里，“國外的兒科醫(yī)生也會抱怨待遇等不如別的專業(yè)的醫(yī)生。比如，美國兒科學(xué)會的同行會開玩笑說外科醫(yī)生是quarter(25美分)的醫(yī)生，自己是penny(1美分)的醫(yī)生。這說明國外不同專業(yè)間的醫(yī)生收入也有差異，但中國更加突出。”

沈醫(yī)生回憶了一次自己被投訴的經(jīng)歷：患兒頭次來時，她看患兒白細胞不高，就沒給開抗生素，過了3天，患兒又來了，另一個大夫再查血常規(guī)看到白細胞高，就給開了抗生素，反過來家長就投訴她。“后來我了解到，患兒頭次回家已經(jīng)好了，但家長給洗了個澡，就又發(fā)燒了，這其實是2個病程，但家長對醫(yī)學(xué)知識不了解，就希望孩子趕緊退燒，發(fā)現(xiàn)我沒開抗生素就急了。”

沈醫(yī)生說，“我也算是高年資醫(yī)生，但有些很蠻的家長根本不尊重我，甚至還會罵我，有時候我都不敢說話，我覺得我要再說話他就會扇我了。”

丁潔說，不但兒科醫(yī)生，從整體看，中國醫(yī)生的職業(yè)滿意度都不夠好，這與其受教育程度、工作強度、承擔(dān)的壓力等并不匹配。“從收入講，國外醫(yī)生即便不是最高，也是高水平的，中國醫(yī)生最多是平均水平。再說醫(yī)患關(guān)系，很多醫(yī)生都說患者對自己不尊重，更談不上信任，自己做得很寒心。”

種種緣由下，感覺不到前途的醫(yī)生紛紛離開兒科的崗位。

沈醫(yī)生說，她的大學(xué)同班同學(xué)中還有2個被分到某綜合醫(yī)院兒科，但她們早就先后辭職了。另有1個同學(xué)本來搞公共衛(wèi)生，但因惦記臨床，就設(shè)法調(diào)入兒科，在那里做了幾年，感覺又苦又累，健康也出了問題，就又轉(zhuǎn)行了。跟沈醫(yī)生同期進入兒科的共有4位醫(yī)生，現(xiàn)在就剩她一人。

沈醫(yī)生感覺其所在科室“老齡化”比較嚴(yán)重。2007年兒科一共17位醫(yī)生，年齡最小的20多歲，再就是三十多歲了。這兩年科室一邊招人，一邊走人，目前是19個人，其中，20多歲的3位，30多歲的4位，剩下12位都是40歲以上的。

由于北大醫(yī)院兒科的歷史和傳統(tǒng)，丁潔說她并未感覺醫(yī)院兒科有人才危機，“但我們醫(yī)院兒科的情況，在綜合醫(yī)院里應(yīng)該是比較特殊的，而且我們的醫(yī)生也會因為付出和獲得不對等而不平衡。”

北京市衛(wèi)生局亦將兒科人才列為比較突出的矛盾，該局在采訪回函里表示：“長期以來兒科不受重視的現(xiàn)狀導(dǎo)致兒科專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重，隊伍總量不足、結(jié)構(gòu)不合理，難以完成正常門診和病房治療工作。”

朱宗涵表示：“目前兒科醫(yī)師缺乏、床位短缺的現(xiàn)象非常突出。多數(shù)醫(yī)院兒科醫(yī)師隊伍面臨的不是如何去發(fā)展，而是如何去維持。”

根據(jù)朱宗涵提供的一組數(shù)據(jù)：2008年，中國約有兒科醫(yī)生61700人，占醫(yī)生總數(shù)的1.62%;兒科床位258224張，占床位數(shù)的6.4%;綜合性兒童醫(yī)院68家(政府辦48家);與此同時，中國0～14歲兒童2.37億，約占人口總數(shù)的17.88%，計算可知中國每千兒童的兒科醫(yī)生數(shù)約為0.26;此外，中國兒童平均就診約每年3～5次。顯然，包括兒科醫(yī)生、兒科床位等在內(nèi)的兒科資源相當(dāng)緊張。

“需要重視的是，如果沒有足夠的兒科醫(yī)師，僅僅依靠擴充床位數(shù)并不能解決根本問題。”

在朱宗涵看來，倘若比照美國每千兒童1.5個兒科醫(yī)生的配置，中國至少還缺20余萬兒科醫(yī)師，即使將兒科醫(yī)生配置數(shù)量的目標(biāo)減半，未來10年每年仍都需要增加1萬名左右的兒科醫(yī)師。

兒科系沒了

現(xiàn)實是，在醫(yī)學(xué)院校生源緊張的大背景下，愿意從事兒科的醫(yī)學(xué)生更是少之又少。

朱宗涵告訴本刊記者：“國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校取消了兒科學(xué)專業(yè)，兒科醫(yī)師缺乏來源，也難以保證質(zhì)量。”

這要追溯到1998年。當(dāng)時，教育部為了拓寬專業(yè)面，在《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》的調(diào)整中，將兒科專業(yè)作為調(diào)整專業(yè)，于1999年起停止招生。

在此次專業(yè)調(diào)整后，中國兒科醫(yī)生的搖籃紛紛關(guān)閉。創(chuàng)建于1955年、國內(nèi)4所最早開設(shè)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)之一的上海第二醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)更名為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院)兒科系亦在其中。

朱宗涵說，兒科專業(yè)被取消后，新的兒科醫(yī)生的培養(yǎng)機制遲遲建立不起來，也始終沒有一個培養(yǎng)兒科醫(yī)生的規(guī)劃。全國每年需要培養(yǎng)多少兒科醫(yī)生?誰來培養(yǎng)?如何培養(yǎng)?這些重要的問題，無人過問和關(guān)心。其結(jié)果是，十余年來，全國兒科醫(yī)生的數(shù)量只增加了5000人。

有人認為，這次專業(yè)調(diào)整，幾乎動搖了中國兒科的發(fā)展基礎(chǔ)，對兒科發(fā)展的影響難以估量。

朱宗涵向本刊記者評論道：“這事實上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源。”

據(jù)他介紹，目前兒科醫(yī)師的來源大致有3種：一是各級醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，二是攻讀兒科學(xué)專業(yè)的研究生，三是其他二級學(xué)科或三級學(xué)科研究生，出于各種原因選擇兒科就業(yè)者。其數(shù)量遠遠彌補不了每年自然減員的兒科醫(yī)生數(shù)量。

在朱宗涵看來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，在本專科階段的兒科學(xué)教學(xué)安排遠遠少于原兒科學(xué)專業(yè)，只具備最初級的兒科知識;其余兩種來源的兒科醫(yī)生，本來所占比例就很小，而且他們僅在兒科學(xué)的某個四級學(xué)科中(如兒科學(xué)下兒內(nèi)科中的消化專業(yè))或其他二級學(xué)科(內(nèi)科、外科、眼科、皮膚科等)學(xué)習(xí)了很狹窄的專業(yè)知識，因此，在中國兒科?？婆嘤?xùn)制度和體系均不完善的情況下，要培養(yǎng)成為合格的兒科醫(yī)師，難度很大。

丁潔對兒科系的關(guān)閉并未顯現(xiàn)出太多憂慮。“我的觀點可能跟大家不太一樣，我覺得好的兒科醫(yī)生，其出身未必一定是兒科系。兒科系出身的兒科醫(yī)生，其專業(yè)思想比較穩(wěn)固，能很快進入角色，但臨床醫(yī)療系出身的兒科醫(yī)生，視野更為開闊，未必就不能成長為好的兒科大夫。”

朱宗涵對兒科系關(guān)閉的擔(dān)憂還與目前兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不夠健全、培訓(xùn)基地嚴(yán)重不足有關(guān)。在他看來，多數(shù)培訓(xùn)基地只能滿足本單位的需要，而基層醫(yī)院和綜合性醫(yī)院兒科缺少兒科?？茩C構(gòu)中系統(tǒng)的、規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)條件，無診治兒童急性傳染病的能力，無固定的兒童急救專業(yè)培訓(xùn)條件。“加之兒科在醫(yī)院地位較低，培訓(xùn)經(jīng)費困難，醫(yī)生接受培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)機會較少，專業(yè)知識、專業(yè)理論、專業(yè)技能較差，臨床經(jīng)驗不足，應(yīng)急能力較差，對危重病搶救能力不足。”

朱宗涵春節(jié)前去基層醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些基層醫(yī)院基本沒有專職的兒科醫(yī)生，醫(yī)生往往同時負責(zé)內(nèi)科、兒科，缺乏兒科專業(yè)能力，基本沒有兒科搶救設(shè)備，即便配了設(shè)備，也多沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)。

針對兒童看病難的矛盾，北京市衛(wèi)生局在采訪回函中表示，該市已計劃“規(guī)劃建設(shè)1～2所新的兒童醫(yī)療機構(gòu)，提升兒童就醫(yī)服務(wù)能力”，但由于“新建兒童醫(yī)院尚未選址，且建設(shè)周期漫長，醫(yī)院正式投入運營的時間不能確定，目前仍以加強綜合醫(yī)院兒科建設(shè)、提升兒童診療服務(wù)能力為主”。

與北京一樣，天津、南京等地都將增建兒童專科醫(yī)院以緩解兒童看病難。

而在朱宗涵的設(shè)想里，三級醫(yī)療資源的合理分布應(yīng)呈金字塔狀，即基層醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)最重要的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。

“現(xiàn)在的問題就是如何加強基層兒科的服務(wù)能力，特別是培養(yǎng)社區(qū)兒科醫(yī)生，不但使基層兒科的硬件設(shè)備提高，還要使基層兒科有良醫(yī)，這樣老百姓才會愿意去，兒童看病難才能迎刃而解。”朱宗涵說。

這顯然是一個更為困難的設(shè)計。