2017年伊始，一篇發(fā)表在全球權威醫(yī)學期刊JAMA（《美國醫(yī)學會雜志》）上的研究報告顯示，2008-2014年中國的剖宮產(chǎn)率為32.7%，其中2014年全國剖宮產(chǎn)率為34.9%。這項研究應該說是迄今有關中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀最為全面系統(tǒng)的研究，納入分析的總出生規(guī)模近1億。

雖然相比此前廣為流傳的“中國有一半的新生兒都是剖腹產(chǎn)剖出來的”，該數(shù)據(jù)并不高，但仍大大超過了世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的15%剖宮產(chǎn)率警戒線。

在中山大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科副主任、中山三院愛博恩國際婦產(chǎn)中心副院長尹玉竹教授看來，“二孩”政策放開，剖宮產(chǎn)帶來的疤痕子宮等生產(chǎn)問題集中爆發(fā)，降低非醫(yī)學指征的首次剖宮產(chǎn)率依然是醫(yī)務人員的重要課題。

剖宮產(chǎn)率居高不下，部分地區(qū)達60%以上

在“二孩”政策全面放開之初，國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人熊煌就預計，隨著“全面兩孩”政策的實施，高齡產(chǎn)婦的比例會有所增高，孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風險也會隨之增加。所以，未來控制剖宮產(chǎn)率的任務還是非常艱巨的。

日前由中山大學附屬第三醫(yī)院、香港中文大學威爾斯親王醫(yī)院、中山三院愛博恩國際婦產(chǎn)中心共同主辦的“促進自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率”論壇暨第二屆產(chǎn)科精英培訓班上，尹玉竹教授介紹說，早些年，中山三院產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率也一度達到40%左右，國內(nèi)很多地區(qū)醫(yī)院都差不多在這個水平，部分醫(yī)院甚至超過60%。上述JAMA發(fā)表的文章也印證了這一點：2014年，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率最高的省份竟達到62.5%。當然不排除大型三甲醫(yī)院的高危孕產(chǎn)婦相對集中，剖宮產(chǎn)率會相對增高的因素影響。但在國內(nèi)，剖宮產(chǎn)率偏高基本上是一個普遍現(xiàn)象”。尹玉竹如是說。

疤痕子宮風險增加

“剖腹產(chǎn)率太高，肯定會帶來一系列問題”，尹玉竹教授的這種感受在單獨“二孩”、全面“二孩”放開之后越發(fā)明顯，大型三甲醫(yī)院和婦幼?？漆t(yī)院的產(chǎn)科，搶救因疤痕子宮再生育所導致的大出血的病人越來越多。

廣醫(yī)三院是廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，來自該院的統(tǒng)計也顯示，受“全面二孩”政策影響，醫(yī)院收診的疤痕子宮、兇險性前置胎盤、胎盤植入等重癥高危產(chǎn)婦比例逐月攀升。國家衛(wèi)計委最新公布的監(jiān)測數(shù)據(jù)也顯示，全面二孩政策實施半年來，全國孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)升高趨勢，2016年上半年全國孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬，比去年同期增長30.6%。廣東省亦是如此，廣東省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2016年上半年孕產(chǎn)婦死亡率為10.38/10萬，比去年同期也有所增加。專家分析，孕產(chǎn)婦死亡率的增加，跟全面二孩政策之下高危孕產(chǎn)婦的增多不無關系。

剖宮產(chǎn)率降低到多少才合理？

降低剖宮產(chǎn)率、促進自然分娩，迫在眉睫。

WHO在2015年發(fā)布的關于剖宮產(chǎn)率的聲明中指出，1985年以來，國際醫(yī)療衛(wèi)生界認為剖宮產(chǎn)率保持在10%―15%之間是最為理想的。此后，在發(fā)展中國家及發(fā)達國家，剖宮產(chǎn)均變得越來越普遍。符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征時，實施剖宮產(chǎn)可以有效地降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率及其相關疾病。但是，沒有證據(jù)表明對不符合手術指征的孕婦實施剖宮產(chǎn)仍然可使母嬰受益。

不過尹玉竹教授談到，隨著社會年齡結構的變化，比如說高齡生育的增加，尤其在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、城市，這種現(xiàn)象更明顯；還有就是隨著營養(yǎng)狀況的改善，母親的體重增加較多，胎兒的平均體重增加，巨大胎兒（體重達8斤以上）的比率增高，這都會增加分娩的風險，就是增加難產(chǎn)的機會。

目前在發(fā)達國家中，少數(shù)一些國家的剖宮產(chǎn)率能夠比較接近WHO提出的目標，比如日本、英國等，美國還是高于這個水平，紐約大學衛(wèi)生政策和人口健康研究者在2014年發(fā)表的研究報告發(fā)現(xiàn)，美國2014年的剖宮產(chǎn)率為32.2%。

根據(jù)我們國內(nèi)的實際情況，可能20%-30%比較合理，很多醫(yī)院都在朝30%乃至20%以下的方向努力，中山大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科主任、中山三院愛博恩國際婦產(chǎn)中心院長侯紅瑛教授介紹，中山三院產(chǎn)科團隊從2013年至今，非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率由16.33%下降到4.3%，陰道分娩率從50.2%上升到66.61%。2016年1-10月份中山三院的總剖宮產(chǎn)率大概29%左右，已經(jīng)降到30%以下。

剖腹產(chǎn)指征被濫用

中國剖宮產(chǎn)的比例之所以特別高，與此前的獨生子女政策、醫(yī)療條件改善等分不開。

侯紅瑛教授在接受采訪時表示，“以前是難產(chǎn)的時候才進行剖宮產(chǎn)，現(xiàn)在許多產(chǎn)婦沒有任何指征也要求實施剖宮產(chǎn)，太盲目了。”侯教授分析，造成我國剖宮產(chǎn)率升高的主要原因一是生育意識的轉(zhuǎn)變和生活條件的改善，越來越多的“巨大兒”讓孕媽們不得不選擇剖宮生產(chǎn)。二是部分的孕媽受一些錯誤觀念的影響，如剖宮產(chǎn)寶寶更聰明、要選擇吉時良辰。三是部分媽媽希望在分娩過程中萬無一失，往往選擇剖宮產(chǎn)。還有的準媽媽為了搶搭8月入學的末班車而選擇提前剖宮。

侯教授對此憂心忡忡，“從長遠來看，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦患慢性腹痛、貧血、傷口疼痛、術后感染等后遺癥的發(fā)生率更高，接受剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風險也將明顯升高。不僅如此，剖宮產(chǎn)將增加寶寶感覺統(tǒng)合失調(diào)、缺氧和濕肺的風險，剖宮產(chǎn)寶寶患濕肺的幾率是自然分娩寶寶的8倍。另一方面，剖宮產(chǎn)寶寶腸道健康菌群的建立會比自然分娩寶寶晚約6個月，這不利于寶寶免疫系統(tǒng)的發(fā)展，同時也增大了罹患過敏的風險。”

剖宮產(chǎn)率過高，陰道助產(chǎn)專業(yè)水平降低

“俗話說，瓜熟蒂自落，順產(chǎn)是經(jīng)過醫(yī)學證實最基本最自然的分娩方式。的確，陰道分娩的時間長（8-12小時），期間的可變因素多，剖腹產(chǎn)相對而言，不確定因素少，可控性高，隨著醫(yī)學技術發(fā)展安全性也在提高。以至于把它原本是用于解決難產(chǎn)的很好的手段，卻被濫用了。尹玉竹教授談到，其實之前在二三十年前，我們國家的剖腹產(chǎn)率是很低的，大概就十幾到二十幾。這么多年的高剖腹產(chǎn)率，讓很多年輕醫(yī)生、護士對陰道助產(chǎn)技術漸漸生疏，因為他們沒有機會去用陰道助產(chǎn)來處理產(chǎn)程中的難產(chǎn)問題。

比如，胎位不正這個問題，孕婦腹中胎兒的頭位，正常應該是頭朝下，如果孩子臀部向下，陰道分娩風險很高，我們需要產(chǎn)前把胎位糾正過來，醫(yī)學上叫做外倒轉(zhuǎn)術。“外倒轉(zhuǎn)術已經(jīng)很多年不被臨床醫(yī)生所使用了，只是最近的這幾年才會重新回到臨床培訓中”，尹玉竹教授說，如果我們掌握了這個技術，最少把60%到80%的臀位轉(zhuǎn)為正常的頭位，那他就有陰道分娩的機會。所以現(xiàn)在我們要重拾起這些技能，重新進行培訓。

香港順產(chǎn)率高，助產(chǎn)士管理和培訓完善

本次培訓請來香港同行指導，尹玉竹教授談到，香港那么多年來剖腹產(chǎn)率一直控制得很好，并未出現(xiàn)像我們內(nèi)地的剖腹產(chǎn)高峰期。

在“促進自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率”論壇會議現(xiàn)場，香港中文大學婦產(chǎn)科學系主任梁德楊教授披露了這樣一組數(shù)據(jù)：香港公立醫(yī)院的總剖宮產(chǎn)率是24%。為什么香港能一直保持較好水平，梁德楊教授指出，香港公立醫(yī)院剖宮產(chǎn)率低主要依靠嚴格的剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征的把控和臨床技能的培訓，讓助產(chǎn)士和臨床醫(yī)生掌握處理難產(chǎn)的技能。

梁德楊教授進一步解釋說：香港公立醫(yī)院不接受沒有剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征的產(chǎn)婦，當然香港文化氛圍造就女性容易接受自然分娩。香港擁有比較完善的助產(chǎn)士管理和培訓系統(tǒng)，助產(chǎn)士可獨立幫產(chǎn)婦完成自然分娩過程。香港每年會進行助產(chǎn)士培訓，一般是60-80人，培訓課程為2年，同時還開設了助產(chǎn)士領導的培訓。梁德楊教授還指出，除了加強助產(chǎn)士培訓外，醫(yī)生的專業(yè)技術培訓也很重要，他們每年都會進行包括臀位外倒轉(zhuǎn)術、臀位分娩、雙胎分娩等技能培訓，使得這些病人有機會陰道分娩，從而降低剖宮產(chǎn)率。